龍神月山 4時間エンデューロエントリーフォーム

ゼッケンはエントリー後、お振込を確認した後メールでお知らせいたします。
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参加チーム名
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参加クラス
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第1ライダー情報
氏名
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ふりがな
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電話番号
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ご住所
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郵便番号
住所 
メールアドレス
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性別
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性別を選ぶ男性女性

血液型(ABO型)
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血液型(RH型) 

生年月日
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※西暦で記入して下さい。(例1979/6/2)など

現在の年齢
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保険加入(加入済の場合)
(必須)

※Fun Da Donuts、ファンライド銀山で加入済みの方は加入済みを選んでください。

大会経験の有無
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使用マシン
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第2ライダー情報
氏名

ふりがな

電話番号

ご住所
郵便番号
住所 
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性別
性別を選ぶ男性女性

血液型(ABO型)

血液型(RH型) 

生年月日

※西暦で記入して下さい。(例1979/6/2)など

現在の年齢

保険加入(加入済の場合)

※Fun Da Donuts、ファンライド銀山で加入済みの方は加入済みを選んでください。

大会経験の有無

使用マシン

第3ライダー情報
氏名

ふりがな

電話番号

ご住所
郵便番号
住所 
メールアドレス

性別
性別を選ぶ男性女性

血液型(ABO型)

血液型(RH型) 

生年月日

※西暦で記入して下さい。(例1979/6/2)など

現在の年齢

保険加入(加入済の場合)

※Fun Da Donuts、ファンライド銀山で加入済みの方は加入済みを選んでください。

大会経験の有無

使用マシン

大会参加の総合計金額

以下の記入例を参考に合計金額を記載してください。

記入例
1名の場合
1台1人あたり10,000円+保険料2,500円=12,500円
ペア参加(マシン複数台使用可)
・2人1組で15,000円+保険料各自

■重要■誓約書への同意

備考・連絡欄

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